訪問看護は医療保険か介護保険か：年齢・病名・状態で決まる

同じ訪問看護でも、医療保険で行う場合と介護保険で行う場合があり、回数の決まりや費用の仕組み、ケアプランの扱いが変わります。判断の順番を整理します。

01判断の順番

大まかに言うと「介護保険の認定を受けていれば介護保険が優先。ただし医療の必要性が高い決まった場合は医療保険」です。同じ患者さんでも、時期によって保険が切り替わることがあります。

保険の区分は制度の話に見えますが、実際には「その時期にどれくらい医療が必要か」を表しています。特別指示書で医療保険に切り替わる期間は、私も訪問看護師さんと連絡を密にして、状態が落ち着いたら介護保険に戻す時期を一緒に決めています。

02医療保険と介護保険で何が変わるか

03別表7・別表8とは

「別表7」は、末期のがん、ALS や多系統萎縮症などの神経難病、人工呼吸器を使っている方など、医療保険で訪問看護を行うと決められた病気・状態の一覧です。「別表8」は、在宅酸素や気管カニューレ、留置カテーテル、真皮を越える褥瘡などの医療処置や状態の一覧で、こちらは保険の区分は変えませんが、医療保険で週4日以上の訪問や複数のステーションの利用ができるようになります。

04ケアマネジャーが押さえること

• 医療保険の訪問看護は、介護保険の支給限度額の枠を使いません。その分、訪問介護や福祉用具に枠を回せます。
• 介護保険から医療保険に切り替わる時期（別表7の診断がついた、特別指示書が出た）は、訪問看護ステーションから連絡が来ます。ケアプランの訪問看護の位置づけを書き換えます。
• 医療保険の訪問看護でも、ケアプランには「医療保険で訪問看護を利用」と書き、週の予定表に入れておくと、ほかのサービスとの重なりを防げます。
• 40〜64歳で介護保険を使うには、16の特定疾病に当てはまる必要があります。がん末期や神経難病の多くは特定疾病に入っていますが、訪問看護は別表7で医療保険になる、という二段構えです。

別表7の診断がつくと訪問看護の使い方が大きく広がるので、私は診断書や指示書に病名を正確に書くよう心がけています。「もしかしたら別表7に入るのでは」という病気がある方は、ケアマネジャーから主治医に確かめてもらえると助かります。

05切り替わる場面の具体例

06よくある質問

• 医療保険の訪問看護は高い？：自己負担の割合は同じ1〜3割ですが、計算のもとになる額と加算が違うので、月の負担は変わります。高額療養費や医療費助成が使える方は、上限で頭打ちになります。
• 同じ月に両方の保険を使うことはある？：あります。特別指示書の期間の前後で切り替わると、同じ月に介護保険の分と医療保険の分が発生します。請求は訪問看護ステーションが分けて行います。
• 要支援の方でも医療保険になる？：別表7の病気や特別指示書の期間は、要支援でも医療保険です。
• 精神科訪問看護と認知症の関係は？：認知症は精神科訪問看護の対象から除かれているため、認知症の方の訪問看護は介護保険（認定があれば）です。

07訪問看護ステーションからの請求の見方

ご家族が混乱しやすいのは、保険が切り替わった月の請求です。介護保険の分は、利用票・提供票に載り、介護保険の自己負担として請求されます。医療保険の分は、訪問看護療養費として医療保険の自己負担で請求され、高額療養費の計算に入ります。同じステーションから2種類の請求書が届くことがある、とあらかじめ伝えておくと問い合わせが減ります。

• 介護保険の分：ケアマネジャーの給付管理の対象。限度額の計算に入る
• 医療保険の分：給付管理の対象外。ケアプランには「医療保険で利用」と記載
• 難病の医療費助成・自立支援医療などを受けている方：医療保険の訪問看護はその助成の対象になることがある。指定を受けたステーションかを確かめる

08受け入れ先の探し方

Med-Tasuki（メドタスキ）では、訪問看護ステーションを地域や対応内容で探せます。医療機関・介護事業所の方は、一括依頼で近くのステーションにまとめて受け入れを相談できます。

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