褥瘡の在宅ケア：訪問看護・訪問診療・福祉用具の連携

褥瘡（床ずれ）は、同じ場所に体重がかかり続けて皮膚とその下の組織が傷む状態です。在宅では、処置をする訪問看護だけでなく、マットレスを選ぶ福祉用具、体位変換をする介護職、栄養を見る医師・栄養士まで、多くの職種が関わらないと治りません。在宅チームの組み方をまとめます。

01褥瘡の深さと見方

褥瘡は深さで分けて考えます。皮膚が赤くなっているだけの段階（押しても白くならない赤み）から、皮膚が欠けて真皮に達する段階、脂肪や筋肉・骨まで達する深い段階まであります。深さによって、処置の内容、医師の関わり方、訪問看護で使える制度が変わります。

褥瘡の相談で私が最初に見るのは傷そのものより「何の上に寝ているか」と「体重が落ちていないか」です。処置をどれだけ丁寧にしても、マットレスと栄養が変わらなければ治りません。ケアマネジャーから福祉用具の状況を先に教えてもらえると、訪問の前に方針を立てられます。

02在宅チームの役割分担

在宅で褥瘡が治りにくい最大の理由は、「処置をする人」と「予防をする人」が別で、情報がつながらないことです。訪問看護が傷の写真と大きさを記録して、ケアマネジャー・訪問介護・福祉用具と共有する仕組みを、最初に決めておきます。

03予防と治療の土台（処置より前に）

• 体圧の分散：自分で寝返りができない方には、エアマットレスなどの体圧分散マットレスを介護保険でレンタルします。マットレスの種類と設定（体重に合わせた硬さ）は福祉用具の担当者に確かめます。
• 体位変換：おおよそ2時間ごとが目安ですが、高機能のマットレスでは間隔を延ばせることがあります。夜間に家族が起きられない場合は、マットレスの性能で補います。
• 栄養：体重の減少、たんぱく質の不足は治りを遅らせます。食事量、体重の推移を記録し、医師や栄養士に相談します。
• 皮膚の湿り：尿や便で皮膚が湿ったままだと傷みやすくなります。おむつの選び方、交換の回数、皮膚の保護剤を見直します。
• ずれ：ベッドの頭を上げるときや移乗のときに皮膚が引っ張られると傷みます。背抜き・足抜きの方法を介護職と家族で共有します。

在宅の褥瘡は、家族や介護職が「よくなっているか」を判断しにくいものです。訪問看護師さんが傷の大きさを定規で測って記録し、写真と一緒に共有してくれると、私も方針を変える時期を判断しやすくなりますし、ご家族の励みにもなります。

04福祉用具の選び方と介護保険

体圧分散マットレスは介護保険の「福祉用具貸与」で借りられます。原則は要介護2以上が対象ですが、要支援・要介護1の方でも、寝返りができないなど一定の状態が調査票で確認できれば、例外的に借りられることがあります。褥瘡がある、または危険が高い方は、ケアマネジャーが早めに手続きします。

05よくある質問

• 処置は家族がしてもよい？：主治医と訪問看護の指導のもとで、簡単な処置（洗浄・被覆材の貼り替え）をご家族が担うことはあります。深い褥瘡や感染のある褥瘡は看護師・医師が行います。
• 訪問入浴は使える？：褥瘡があっても、医師の許可があれば訪問入浴は使えます。傷を保護して入り、入浴後に処置をします。
• 皮膚科や形成外科に行かないといけない？：在宅の医師で対応できることが多いですが、骨まで達している、感染が強い、治らない、といったときは専門の外来や入院での治療を勧められます。
• 治るまでどれくらい？：深さと栄養、体圧の管理によって大きく違います。浅いものは数週間、深いものは数か月かかることもあります。「よくなっているか」は、傷の大きさを定期的に測って判断します。

06受け入れ先を探すときに伝えること

褥瘡のある方の訪問看護・訪問診療の依頼では、褥瘡の場所と深さ、処置の内容と回数、体圧分散マットレスの有無、栄養の状態、介護の体制を伝えます。真皮を越える褥瘡は別表8に当てはまり、医療保険の訪問看護で頻回に入れることも伝えると、受け入れ側が計画を立てやすくなります。

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