ひとことで言うと
入退院支援は「退院が難しそうな患者さんを入院早期に見つけ、在宅チームと一緒に退院後の暮らしを整える」仕組みです。診療報酬の入退院支援加算・退院時共同指導料は、その活動を評価する枠組みで、ケアマネジャーとの情報のやりとりが要件に組み込まれています。
病院で「退院支援」と呼ばれる仕事は、退院の日を決めることではありません。入院した早い段階で「この人は退院後の暮らしに支援が要る」と見つけ、本人・家族・在宅チームと一緒に、退院後の生活を組み立てることです。その活動を診療報酬で評価する仕組みが入退院支援加算や退院時共同指導料で、介護側にも対になる加算があります。仕組みを実務の順にまとめます。
01入退院支援の流れ
- 1
入院早期のスクリーニング（3日以内が目安）
退院が難しくなりそうな要因（一人暮らし・介護者の不在・医療処置の継続・認知症・入退院の繰り返し・介護保険の未申請など）を確かめます。
- 2
本人・家族との面談（7日以内が目安）
退院後にどう暮らしたいか、家の状況、介護できる人、経済的な心配を聞きます。
- 3
退院支援計画の作成
退院後の生活の目標、必要な支援、担当者、退院の見通しを文書にして、本人・家族に説明します。
- 4
多職種カンファレンス
病棟看護師・MSW・リハビリ・薬剤師・医師で、退院に向けた課題と分担を話し合います。
- 5
ケアマネジャー・在宅チームとの連携
介護保険の申請、ケアマネジャーの決定、退院前カンファレンス、訪問診療・訪問看護・薬局の受け入れの調整。
- 6
退院時の情報提供
診療情報提供書・看護サマリー・処方・処置の一覧を在宅側に渡します。退院時共同指導を行った場合は、その内容の文書を患者さんに渡します。
入院早期
スクリーニング
退院間際では間に合わない
文書
退院支援計画
本人・家族に説明して渡す
対の加算
医療と介護
ケアマネとのやりとりを評価
在宅医の立場で見ると、入院してすぐに病院の MSW から「退院後は在宅を考えています」と一報があるだけで、その後の受け入れは格段に楽になります。退院日が決まってからの相談は、どうしても選択肢が狭まります。入院早期のスクリーニングが、在宅側の準備の時間そのものです。
02医療と介護の加算の対応関係
| 場面 | 病院（医療保険） | 介護（介護保険） |
|---|---|---|
| 入院時 | 入院時支援加算（入院前からの情報収集・説明） | 入院時情報連携加算（ケアマネが病院に利用者の情報を提供） |
| 入院中の退院支援 | 入退院支援加算（早期のスクリーニング・計画・多職種・ケアマネとの連携） | — |
| 退院前の共同指導 | 退院時共同指導料（病院と在宅の医療者が共同で指導） | 退院・退所加算（ケアマネが病院から情報を得てケアプランに反映） |
| 退院後 | 在宅の医療機関・訪問看護の退院時共同指導、訪問看護の退院日の訪問 など | — |
要件（期限・職種・文書・回数）は診療報酬・介護報酬の改定で変わります。それぞれの算定は各事業所が最新の告示・通知で確かめます。
ここで大切なのは、医療側と介護側の加算が「互いに情報を渡し合うこと」を要件にしている点です。病院がケアマネジャーに退院の見通しを伝え、ケアマネジャーが病院に入院前の暮らしを伝える。この往復が制度として組み込まれています。
03退院時共同指導とは
退院時共同指導は、病院の医師や看護師と、退院後に関わる在宅の医師・看護師・薬剤師・ケアマネジャーなどが、患者さん・家族に対して一緒に退院後の療養について指導し、その内容を文書で渡す仕組みです。退院前カンファレンスの多くはこの形で行われます。病院と在宅の双方に評価があり、在宅側は医療機関も訪問看護ステーションも要件を満たせば算定できます。
- 誰が参加するか：病院側の医師または看護師など、在宅側の医師・看護師・薬剤師・ケアマネジャー・相談支援専門員など。組み合わせによって加算が変わります。
- オンライン：一定の条件で、ビデオ通話での参加も認められています。遠方の在宅医や、日中に病院へ行けないケアマネジャーが参加しやすくなりました。
- 文書：指導の内容を文書にして患者さん・家族に渡します。この文書が、在宅チームの共通の資料になります。
- 回数：原則として入院中1回。末期のがんなど一定の状態の方は2回まで、という決まりがあります。
要件を満たすことと、役に立つことは別
加算の要件（職種・文書・回数）を満たしていても、退院翌日に誰が訪問するかが決まっていなければ、患者さんにとっては意味がありません。要件は最低限として、会議の中身は「退院後の1週間を決める」ことに使います。詳しくは「退院前カンファレンスの進め方」の記事にまとめています。
04ケアマネジャーとの情報のやりとり
| 向き | 渡す情報 | 時期 |
|---|---|---|
| ケアマネ → 病院 | 入院前の暮らし（ADL・認知・介護者・使っていたサービス・住環境）、本人の希望、ケアプラン | 入院後できるだけ早く（入院時情報連携加算の期限に注意） |
| 病院 → ケアマネ | 病状と見通し、退院後に必要な医療処置、動作の状態、退院の見通しの時期 | 見通しが立った時点で。退院日が決まる前に |
| 病院 → ケアマネ | 退院前カンファレンスの案内、退院日、退院時の処方・処置の一覧 | 退院の1週間前まで |
| ケアマネ → 病院・在宅チーム | 退院後のケアプラン、サービスの開始日、福祉用具の搬入日 | 退院前カンファレンスまで |
ケアマネジャーが病院に伝える「入院前の暮らし」は、私たち医師にとっても大切な情報です。入院中の姿だけを見ると、退院後の生活が想像できません。「入院前は杖で近所まで買い物に行っていた」といった一言で、リハビリの目標や退院後の支援の量が変わります。
05在宅チームに早く伝えるべき情報
退院支援で在宅側に早く伝えること
- 在宅を考えていること（受け入れ先探しを始められる）
- 住所（町名まで）：対応エリアの判断に要る
- 退院後に続く医療処置（酸素・胃ろう・カテーテル・褥瘡・点滴・麻薬など）
- 訪問看護が要るか、回数の見込み。別表7・8に当たる病名や状態があるか
- 介護保険の認定の状況（未申請なら申請の予定）
- 本人・家族の希望（在宅で最期まで・入院も考える、など）
- 退院の見通しの時期（決まっていなくても「2週間後くらい」で十分）
「決まってから伝えよう」とすると、在宅側が動き出すのが遅れます。決まっていないことは「未定」と書いて、早めに送るほうが、受け入れ先は準備しやすくなります。
06よくある質問
- 介護保険を申請していない患者さんは？：入院中に申請できます。病院の MSW が市区町村への申請を支援し、認定調査は入院中に病院で受けることもできます。主治医意見書は病院の主治医が書きます。
- ケアマネジャーがまだいない：市区町村の窓口や地域包括支援センター（要支援の場合）、居宅介護支援事業所に相談します。退院までに決まらなければ、暫定のケアプランを作れる事業所を早く探します。
- 退院時共同指導は電話でもよい？：電話だけでは要件を満たしません。対面か、条件を満たすビデオ通話で行います。
- 訪問看護ステーションは退院日に訪問できる？：医療保険では退院日当日の訪問看護も、一定の条件（別表7・8や特別指示書など）で算定できます。介護保険では退院日の訪問は算定に制限があるので、ステーションに確かめます。
07受け入れ先の探し方
Med-Tasuki（メドタスキ）の一括依頼では、患者さんの住所と条件を入れて、近くの訪問診療・訪問看護・薬局にまとめて受け入れを相談でき、引き受けた施設とチャットで調整できます。退院支援の早い段階で使えば、受け入れ先探しの時間を短くできます。医療機関・介護事業所の方は無料で登録できます。
参考にした情報
監修者のプロフィール
Maekawa Hirotaka
脳神経内科専門医・頭痛専門医
地域医療連携サービス「Med-Tasuki」開発者
脳神経内科専門医・頭痛専門医。東京大学医学部附属病院 脳神経内科で診療に従事したのち、訪問診療を行う荏原ホームケアクリニックで頭痛センター長を務める。在宅医療の現場で、患者さんの受け入れ先を探す連絡が今も電話とFAXに頼っていることに課題を感じ、施設どうしがつながる地域医療連携サービス「Med-Tasuki（メドタスキ）」を自ら開発した。
Med-Tasukiを開発した理由を読む在宅医療は、ひとつの施設だけでは完結しません。顔の見える連携を、もっと速く、もっと気軽に。現場の「困った」を減らすために、医師として、開発者として取り組んでいます。