在宅での ACP（人生会議）の進め方：話す時期と記録の共有

「救急車を呼ぶかどうか」「病院に運ぶか、家で診るか」「人工呼吸器や胃ろうをどうするか」。こうした問いは、その場になってから決めるには重すぎます。前もって本人の考えを聞き、家族と医療介護チームで共有し、気持ちが変わったら確かめ直す。この取り組みが ACP（人生会議）です。在宅での進め方を実務の順にまとめます。

01ACP とは何で、何ではないか

ACP を「延命治療の希望を聞く面談」だと構えると、患者さんもご家族も身構えてしまいます。私は最初の訪問で「これからどう過ごしたいですか」「困ったときは病院に行きたいですか、家にいたいですか」と、暮らしの話として聞くようにしています。答えが出なくても、その問いを一度置いておくことに意味があります。

02いつ、誰が切り出すか

ACP は医師だけの仕事ではありません。むしろ、訪問看護師やケアマネジャー、ヘルパーが日常の会話の中で聞き取った本人の言葉（「病院はもう嫌だ」「孫の結婚式までは」）が、ACP の中心になります。聞いた人がチームに伝える、という習慣が大切です。

03聞くこと

在宅で長く診ていると、患者さんの気持ちが変わる場面に何度も出会います。「絶対に病院には行かない」と言っていた方が、苦しくなって入院を望むこともあれば、その逆もあります。変わることは当たり前で、それを「前と違う」と責めないことが、本人が本音を話し続けてくれる条件だと思っています。

04記録と共有

ACP で話したことは、記録して在宅チーム全員が同じ内容を持っている状態にします。夜間に訪問看護が駆けつけたとき、当番の医師が往診したとき、救急隊が来たときに、本人の希望がその場でわかることが目的です。

• 記録する内容：話した日、誰と、何を話したか、本人の言葉（できるだけそのまま）、決まったこと、決まっていないこと、次に確かめる時期
• 置く場所：診療所・訪問看護・ケアマネジャーのそれぞれの記録に加え、自宅の目に付く場所（冷蔵庫・ベッドサイド）に要点を1枚で。救急隊が見られるように
• 共有の手段：サービス担当者会議、連絡ノート、チャット。変更があったら全員に伝える
• 書式：市区町村や医師会が「もしもの時のノート」「事前指示書」の書式を用意していることがあります。書式は道具で、本体は話し合い
• 施設に移るとき・入院するとき：記録を渡し、そこでも同じ希望が守られるようにする

05代わりに決める人

本人が意思を伝えられなくなったとき、本人の代わりに医療やケアの方針を相談する人を決めておきます。法律上の代理人ではなく、「本人ならどう考えるか」を一番よく知る人です。配偶者・子ども・きょうだいのほか、本人が信頼する友人でも構いません。その人が「本人の希望」を知っているように、ACP の話し合いに加わってもらいます。

• 家族の間で意見が分かれる：本人の言葉を記録しておくと、「本人はこう言っていた」を軸に話し合えます。医師・看護師が間に入ります。
• 家族がいない：地域包括支援センター・成年後見制度・本人が信頼する人に相談します。本人が元気なうちに書面で希望を残しておくことが特に大切です。
• 認知症の方：早い段階なら本人の意思を聞けます。進んでからも、本人の表情や反応を手がかりに「本人なら」を家族とチームで考えます。

06よくある質問

• ACP を始めると、本人が「見放された」と感じない？：切り出し方によります。「もしもの話」ではなく「これからどう過ごしたいか」の話として、本人の希望を叶えるための話し合いだと伝えます。
• 書面（事前指示書）は法的な効力がある？：日本では法律上の効力はありませんが、本人の意思を示す大切な資料として、医療者は尊重します。
• 救急隊は記録を見て蘇生をやめてくれる？：地域の消防の運用によります。かかりつけ医と連絡が取れ、本人の意思が確認できれば、蘇生を行わないことがある地域が増えています。地域の運用を確かめます。
• 訪問看護師やケアマネが ACP の話をしてよい？：構いません。むしろ日常の会話で聞き取れるのは訪問看護師やケアマネジャーです。聞いたことを医師と共有します。

07受け入れ先の探し方

ACP を活かすには、看取りに対応する訪問診療と24時間対応の訪問看護が要ります。Med-Tasuki（メドタスキ）では、看取り対応・24時間対応で絞り込んで探せます。医療機関・介護事業所の方は、一括依頼で近くの施設にまとめて相談できます。

• 東京都の訪問診療クリニックを探す
• 東京都の訪問看護ステーションを探す