ひとことで言うと
在宅療養が続くかどうかは、介護する家族が倒れないかで決まります。介護者の睡眠・体調・仕事・気持ちを在宅チームが定期的に確かめ、休息（レスパイト）と相談先を計画に組み込みます。「大丈夫です」という言葉の裏を見る目が、在宅チームに求められます。
在宅療養の「患者さん」は一人ですが、在宅チームが支えるのは介護する家族も含めた二人以上です。高齢の妻が高齢の夫を介護する老老介護、仕事をしながら親を介護する子ども、遠方から通う家族。介護者が倒れれば在宅は続きません。介護者の負担をどう見て、どう支えるかをまとめます。
01介護者の負担のサイン
| 分野 | サイン | 気づく場面 |
|---|---|---|
| 睡眠 | 夜間に何度も起きる。昼間に眠そう。「眠れていない」と言う | 訪問看護・訪問介護の会話 |
| 体調 | やせた。腰痛・血圧・持病の悪化。自分の受診を後回しにしている | 訪問のたびの様子 |
| 気持ち | 表情が乏しい。本人に強く当たる。「もう無理」「自分がいなくなれば」と口にする | 訪問看護・ケアマネの面談 |
| 生活 | 仕事を休みがち。買い物や食事が雑になる。家の中が荒れる | 訪問介護・ケアマネの観察 |
| 本人の状態 | 本人の清潔・栄養・皮膚の状態が悪くなる（介護が追いついていない） | 訪問看護・訪問診療 |
「大丈夫」
額面どおりに受け取らない
限界が近い人ほどそう言う
計画に組む
休息
限界が来てからでは遅い
介護者の受診
見落としやすい
自分の病気を後回しにする
訪問診療では、患者さんの診察と同じくらい、介護するご家族の顔色を見ています。老老介護では、介護している側のほうが実は体調が悪いこともあります。「奥さんの血圧も測らせてください」と声をかけると、介護者が自分のことを話し始めるきっかけになります。
02在宅チームが確かめること
介護者について定期的に確かめること
- 夜間の介護の回数と、介護者の睡眠時間
- 介護者自身の持病・通院・服薬（後回しになっていないか）
- 介護者が仕事をしているか。休みを取れているか
- 介護者が自分のための時間（外出・趣味・友人）を取れているか
- 介護者が本人に強く当たる場面がないか（介護者自身が苦しんでいるサイン）
- 介護者が「相談できる人」を持っているか
- 介護者が「休んでよい」「預けてよい」と思えているか（罪悪感）
- 経済的な心配（介護費用・収入の減少）
これらは、モニタリングの「利用者の状況」の欄に埋もれがちです。ケアマネジャーは「介護者の状況」を独立した項目として毎回確かめ、訪問看護・訪問介護からの報告も集めます。
03休息を組む
| 手段 | 作れる時間 | 注意 |
|---|---|---|
| 通所（デイサービス・デイケア） | 日中の数時間、週数回 | 「介護者の休みの日」と位置づける。本人の受け入れ |
| 訪問介護 | 訪問の時間帯に介護者が外出できる | 見守りだけの利用は制限がある。用事を組む |
| ショートステイ | 数日〜1週間、月1回など | 予約が取りにくい。定期的に確保する |
| 小規模多機能・看多機 | 通いと泊まりを柔軟に | ケアマネジャーが替わる |
| レスパイト入院 | 医療処置が多い方の数日〜2週間 | 受け入れる病院を訪問診療医と探す |
| 家族・親戚の交代 | 週末など | 遠方の家族に「月1回は来てほしい」と頼む |
「まだ大丈夫」のうちに
休息の仕組みは、介護者が限界になってから探すと間に合いません。ショートステイは数か月先まで埋まり、本人も初めての場所を受け入れにくくなります。介護が始まった早い段階で「月1回のショートステイ」「週2回の通所」を当たり前の予定として組んでおきます。
04仕事と介護の両立
- 介護休業：家族1人につき通算93日まで、3回まで分けて取れます。雇用保険から介護休業給付金（賃金の67%）が出ます。介護の「体制を作る期間」に使うのが本来の趣旨です。
- 介護休暇：年5日（対象家族が2人以上なら10日）。時間単位で取れます。通院の付き添いやケアマネジャーとの面談に使えます。
- 短時間勤務・残業の免除：介護を理由に、勤務時間の短縮や残業の免除を会社に求められます。
- 会社に伝える：介護をしていることを上司や人事に早めに伝えると、制度を使いやすくなります。「介護離職」を防ぐことが本人にも会社にも大切です。
- 相談先：勤務先の人事、地域包括支援センター、都道府県の労働局。
介護のために仕事を辞めると、収入が減るだけでなく、介護者が社会から孤立して負担が増すことが知られています。「辞めるしかない」と言う介護者には、制度とサービスの組み合わせで続けられないかを一緒に考えます。
「親の介護のために仕事を辞めようと思う」と相談されたら、私は一度立ち止まってもらうようにしています。仕事は介護者にとって、収入だけでなく気持ちの逃げ場でもあるからです。ケアマネジャーと一緒に、辞めずに済む組み合わせを探すのが、結局は患者さんのためにもなります。
05相談先と介護者自身のケア
- 地域包括支援センター：介護の相談の総合窓口。介護者向けの教室や家族会の情報もあります。
- 家族会・認知症カフェ：同じ立場の人と話せる場。「自分だけではない」と思えることが支えになります。市区町村や社会福祉協議会が案内しています。
- かかりつけ医：介護者自身の体調不良、不眠、気分の落ち込みは、我慢せず受診します。介護うつは珍しくありません。
- 訪問看護：患者さんの訪問のときに、介護者の話を聞く時間を意識的に取ります。
- 経済的な相談：介護費用の負担軽減（高額介護サービス費・負担限度額認定）、生活の相談は市区町村の窓口へ。
- Q1.介護者が「もう無理」「自分がいなくなれば」と口にする、または本人への強い当たりがあるはいすぐにケアマネジャーに連絡。緊急のショートステイや訪問の増加。介護者の受診を勧めるいいえ
- Q2.介護者の睡眠不足・体調不良が続いているはい夜間の負担を減らす（訪問看護・薬の見直し・ショートステイ）。介護者の受診いいえ
- Q3.介護者が休息のサービスを「後ろめたい」と使えないはい医師・訪問看護から「休むことは治療の一部」と伝える。短い日数から試すいいえ
06よくある質問
- 本人が介護者以外を受け入れない：時間をかけて慣らします。同じヘルパーに固定する、最初は介護者も同席する、といった工夫を事業所に頼みます。
- 介護者が高齢で、自分も介護保険の認定を受けている：夫婦ともにサービスを使えます。同じケアマネジャーが両方を担当すると、家全体で計画を立てやすくなります。
- 遠方の家族に何を頼めばよい？：緊急時の連絡先、意思決定の相談、月1回の訪問で介護者を休ませる、費用の分担。役割を具体的に頼みます。
- 介護者が入院した：緊急のショートステイ、訪問の増加、看多機の泊まりなどで、本人の在宅を一時的に支えます。事前に「介護者が倒れたときの手順」を決めておくと動きが速くなります。
07受け入れ先の探し方
Med-Tasuki（メドタスキ）では、居宅介護支援事業所・訪問看護・訪問介護・介護施設を地域ごとに探せます。医療機関・介護事業所の方は、一括依頼で近くの施設にまとめて相談できます。
参考にした情報
監修者のプロフィール
Maekawa Hirotaka
脳神経内科専門医・頭痛専門医
地域医療連携サービス「Med-Tasuki」開発者
脳神経内科専門医・頭痛専門医。東京大学医学部附属病院 脳神経内科で診療に従事したのち、訪問診療を行う荏原ホームケアクリニックで頭痛センター長を務める。在宅医療の現場で、患者さんの受け入れ先を探す連絡が今も電話とFAXに頼っていることに課題を感じ、施設どうしがつながる地域医療連携サービス「Med-Tasuki（メドタスキ）」を自ら開発した。
Med-Tasukiを開発した理由を読む在宅医療は、ひとつの施設だけでは完結しません。顔の見える連携を、もっと速く、もっと気軽に。現場の「困った」を減らすために、医師として、開発者として取り組んでいます。